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Ao abordar a contração de um plano de saúde, a advogada Ana Paula Carvalho fala do prazo de carência para internação de urgência ou emergência, e destaca o entendimento do Judiciário: “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na lei 9.656/98.”

 

Ao contratar um plano de saúde, o consumidor deve cumprir os prazos de carência antes de poder utilizar os serviços médicos por aquele oferecidos. Carência significa, portanto, o período entre a contratação do plano de saúde e a possibilidade de iniciar sua utilização.

 

A própria Lei 9.656/98 – Lei dos Planos de Saúde – em seu artigo 35-C, define as situações de urgência e de emergência. As de urgência decorrem de acidentes pessoais ou de complicações do processo gestacional; já as de emergência, daquelas que implicarem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente.

 

Além disso, no art. 12, prevê os prazos máximos de carência: 24 horas para urgência e emergência; 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais casos, como exames ou internações de alta complexidade.

 

Vale ressaltar que em caso de doença ou lesão preexistente, deve-se aguardar 24 meses para ter direito a procedimentos e cirurgias de alta complexidade e leitos de alta tecnologia, como UTI, em relação a estas doenças existentes antes da contratação do convênio.

 

No entanto, embora a legislação seja clara quanto ao prazo de carência em casos de urgência ou emergência, muitos consumidores se deparam com a negativa das seguradoras e operadoras de saúde para a cobertura de tais atendimentos.

 

O principal argumento das empresas é de que ainda estaria em curso o prazo de 180 dias para internação. Ora, como já mencionado, esse prazo aplica-se às internações eletivas, ou seja, aquelas que são previamente agendadas, não possuindo, portanto, caráter de urgência ou emergência.

 

Outra justificativa apresentada pelas operadoras e seguradoras de saúde refere-se à internação decorrente de doença preexistente, que deve obedecer ao prazo de 24 meses da contratação. Contudo, resta claro, inclusive nas reiteradas decisões judiciais acerca deste assunto, que tal prazo refere-se às internações programadas e não àquelas decorrentes de um evento urgente ou de emergência, mesmo para casos de preexistência da doença.

 

Vale ressaltar, ainda, a questão o atendimento de urgência ou emergência dar-se fora da área de abrangência do plano de saúde.

 

Às seguradoras e operadoras de saúde é permitido estabelecer no contrato a área de abrangência do plano de saúde, mas devem custear tratamento de urgência e emergência aos beneficiários que sofrerem tal situação fora da área de cobertura do convênio, a não ser que reste comprovado que tal atendimento ocorreu por escolha do usuário em buscar atendimento em outra localidade.

 

Saiba mais no vídeo: Pacientes têm dificuldades para conseguir atendimento de urgência

 

Os Tribunais têm enfrentado essas questões e considerado abusivas as condutas das empresas de plano de saúde, ao negarem cobertura às internações de urgência e emergência após cumprido o prazo de carência de 24 horas, eis que representam uma afronta ao dever de boa-fé, ao Código de Defesa do Consumidor e à própria Lei dos Planos de Saúde.

 

O Tribunal de Justiça de São Paulo, inclusive, editou a Súmula 103: “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n° 9.656/98.

 

 

Portanto, o prazo para cobertura de internação de urgência ou emergência é de 24 horas após a contratação do plano de saúde. E o consumidor que sofrer negativa de atendimento ou de internação nestas condições deve buscar a intervenção do Poder Judiciário para fazer valer o seu direito.

fonte: http://www.direitoasaude.com.br/noticias-e-atualidades/noticias.asp?cod=65P76G8JEL